Kadın Sağlığında Bilimsel ve Kişiye Özel Yaklaşım

Vajina; mukozası, düz kas tabakası, bağ dokusu ve çevresindeki pelvik taban destek yapılarıyla birlikte çalışan, oldukça esnek fibromüsküler bir organdır. Vajinal doğumlar, gebelik, pelvik taban dokularında meydana gelen travmalar, bağ dokusu özellikleri, yaşlanma, menopoz ve bazı pelvik taban problemleri sonrasında vajinal kanalda veya vajinal girişte gevşeklik ve genişleme hissi oluşabilir.

Uluslararası ürojinekoloji terminolojisinde “vaginal laxity” yani vajinal gevşeklik, kadının vajinasını normalden fazla gevşek veya geniş hissetmesi şeklinde tanımlanan bir semptomdur. Bu durum özellikle vajinal doğum yapmış kadınlarda daha sık bildirilmektedir ve levator hiatusunun genişliği, pelvik taban kaslarının aşırı distansiyonu ve pelvik organ prolapsusu ile ilişkili olabilir.

Vajinoplasti kelimesi tıpta oldukça geniş bir anlam taşır. Genital estetik ve pelvik rekonstrüktif cerrahi bağlamında kullanıldığında ise genellikle vajinal kanalın genişliğinin azaltılması ve destek yapılarının yeniden düzenlenmesini ifade eder. “Vajinal rejuvenasyon” ise standart bir tıbbi tanı değildir ve pazarlama amacıyla kullanılabilen daha geniş bir terimdir. ACOG, bazı vajinal daraltma operasyonlarının klasik anterior veya posterior kolporafi teknikleriyle önemli ölçüde örtüşebildiğini belirtmektedir.

Burada önemli bir ayrım vardır:

Vajinal genişlik hissi, sistosel, rektosel, vajinal giriş genişliği ve pelvik organ prolapsusu aynı durum değildir.

Bu nedenle kliniğimizde “vajinoplasti” tek bir standart ameliyat olarak değerlendirilmez. Öncelikle genişliğin vajinal girişte mi, orta veya üst vajinal kanalda mı olduğu; anterior duvarda mesane desteği, posterior duvarda rektum desteği, perineal kaslar ve apikal destek ayrı ayrı değerlendirilir.

Vajinanın destek dokuları neden önemlidir?

Vajinanın ön duvarında mesane ile vajina arasında destek sağlayan bağ dokusu kompleksi genel olarak puboservikal/endopelvik destek dokuları ile ilişkilidir. Posterior tarafta ise vajina ile rektum arasında rektovajinal bağ dokusu/fasya-septum kompleksi yer alır.

Bu yapılarda meydana gelen zayıflama veya defektler anterior duvarda sistosel, posterior duvarda rektosel gibi pelvik taban problemlerine katkıda bulunabilir.

Bu nedenle özellikle pelvik destek bozukluğunun eşlik ettiği hastalarda başarılı bir cerrahinin amacı yalnızca vajinanın yüzeyindeki fazla mukozayı çıkarmak değil, problemin bulunduğu destek katmanını tespit ederek anatomik rekonstrüksiyon yapmaktır.

Vajinoplasti, vajinal genişlik veya gevşeklik hissinin günlük yaşamını ya da cinsel yaşamını belirgin şekilde etkilediği ve muayenede bu şikâyeti açıklayabilecek anatomik bulgular tespit edilen kadınlarda değerlendirilebilir.

Hastalar en sık şu şikâyetlerle başvurabilir:

• vajinada belirgin genişlik hissi,
• ilişki sırasında daha az temas veya sürtünme hissi,
• cinsel ilişkide vajinal kavrama hissinin azalması,
• vajinadan hava çıkmasına bağlı ses,
• vajinal girişte açıklık,
• doğum sonrası perine bölgesinde bozulma veya eşlik eden pelvik taban şikâyetleri.

Vajinadan hava çıkması literatürde “vaginal flatus”, “vaginal wind” veya “garrulitas vulvae” olarak adlandırılır. Vajinal doğum, geniş genital hiatus, levator ani hasarı ve bazı pelvik organ prolapsuslarıyla ilişkili olabileceği gösterilmiştir.

Bazı kadınlarda vajinal genişlik hissine idrar kaçırma, mesaneyi tam boşaltamama, vajinal bölgede basınç veya dolgunluk hissi, kabızlık, dışkılamada güçlük ya da rektosel gibi problemler eşlik edebilir.

Ancak burada yalnızca “vajinal daraltma” düşünülmemelidir. Bu şikâyetler sistosel, rektosel, stres üriner inkontinans veya başka bir pelvik taban hastalığının işareti olabilir. Bu nedenle vajinoplasti isteyen bir kadın kliniğimizde yalnızca vajinanın genişliği açısından değil, ürojinekolojik ve pelvik taban anatomisi açısından da değerlendirilir.

Cinsel tatmin ise yalnızca vajinanın çapına bağlı değildir. Klitoral uyarı, pelvik taban fonksiyonu, hormonal durum, ağrı, lubrikasyon, psikolojik ve ilişkisel faktörler de cinsel fonksiyonda rol oynar. Bu nedenle vajinoplastinin her kadında veya partnerinde cinsel hazzı kesin olarak artıracağı şeklinde bir garanti verilmesi bilimsel olarak doğru değildir.

Vajinal gevşekliğin en güçlü şekilde ilişkilendirildiği faktörlerden biri gebelik ve özellikle vajinal doğumdur.

Doğum sırasında vajina ve pelvik taban dokuları oldukça büyük bir distansiyona uğrar. Bazı kadınlarda levator ani kaslarında gerilme veya avülsiyon, genital hiatus genişlemesi, perineal hasar veya vajinal destek dokularında zayıflama meydana gelebilir.

Güncel çalışmalarda vajinal doğum yapan kadınların yalnızca sezaryenle doğum yapan kadınlara kıyasla vajinal gevşeklik şikâyetini yaklaşık üç kat daha fazla bildirebildiği gösterilmiştir.

Vajinal ve pelvik destek yapılarının zaman içerisinde zayıflamasına katkıda bulunabilecek diğer faktörler şunlardır:

• yaşlanma,
• menopoz ve hormonal değişiklikler,
• bağ dokusu özellikleri,
• obezite,
• kronik kabızlık ve sürekli ıkınma,
• kronik öksürük,
• tekrarlayan yüksek karın içi basınç ve ağır fiziksel yüklenmeler.

Hızlı veya büyük miktarda kilo değişimleri dış genital dokuların görünümünü ve yağ dokusu hacmini değiştirebilir. Ancak hızlı kilo kaybının tek başına vajinal kanal gevşekliğinin kanıtlanmış temel nedenlerinden biri olduğu söylenemez. Dolayısıyla her hastada anatomik neden muayene ile belirlenmelidir.

Vajinoplasti için tüm hastalara uygulanabilecek tek bir standart cerrahi teknik yoktur. Cerrahi yöntem genişlemenin yeri, derecesi ve eşlik eden pelvik taban defektlerine göre belirlenmelidir.

Kliniğimizde en önemli prensiplerden biri şudur:

Vajinal genişleme yalnızca fazla vajinal mukozanın çıkarılması olarak değerlendirilmez.

Vajina mukozası histolojik olarak non-keratinize çok katlı yassı epitelden oluşmaktadır. Bunun altında kollajen ve elastik liflerden zengin lamina propria, düz kas tabakaları ve bağ dokusu desteği bulunur. Vajinanın gebelik, cinsel ilişki ve doğum sırasında genişleyebilme kapasitesi yalnızca epitelden değil, tüm bu fibromüsküler yapıdan kaynaklanmaktadır.

Bu nedenle yalnızca mukoza çıkarmak, altta bulunan gerçek destek defektini düzeltmeyebilir.

Pelvik rekonstrüktif cerrahide anterior duvar onarımlarında amaç anterior destek dokularının; posterior duvar onarımlarında ise rektovajinal destek kompleksinin değerlendirilmesi ve gerektiğinde rekonstrüksiyonudur. Fazla mukoza varsa kontrollü şekilde çıkarılabilir ancak cerrahinin taşıyıcı kısmı alttaki destek dokularının onarılmasıdır.

Kliniğimizde cerrahi planlama hastaya özeldir. Vajinal kanal boyunca hangi bölgede gevşeklik, hangi bölgede fasyal destek kaybı, sistosel, rektosel veya perineal defekt bulunduğu ayrı ayrı belirlenir.

Kliniğimizde “tüm kanal vajinoplasti” olarak tanımladığımız yaklaşım, yalnızca vajina girişinin birkaç santimetresini daraltmak yerine gerektiğinde vajinal kanalın tamamının değerlendirilmesine dayanan cerrahi yaklaşımdır.

Buradaki “tüm kanal” ifadesi her hastaya rahim ağzına kadar aynı işlemin uygulanacağı anlamına gelmez. Amaç; vajinal girişten üst vajinal bölgeye kadar hangi seviyelerde destek kaybı bulunduğunu belirlemek ve cerrahiyi gerçek anatomik defektin bulunduğu seviyelere göre planlamaktır.

Örneğin yalnızca vajinal girişte genişleme varsa daha sınırlı bir perineal veya distal onarım yeterli olabilir. Ancak orta veya proksimal vajinal kanalda da destek kaybı varsa yalnızca vajina girişini daraltmak sorunun tamamını düzeltmeyebilir.

2026 yılında yayımlanan Türkiye kaynaklı ulusal konsensüs çalışmasında da vajinal gevşekliğin dağılımının cerrahi teknik seçiminde belirleyici olması gerektiği ve proksimal destek defekti bulunan hastalarda yalnızca distal daraltmanın uygun bir yaklaşım olmadığı konusunda uzman görüş birliği bildirilmiştir.

Bu nedenle yaklaşımımız:

“Ne kadar daraltabiliriz?” değil, “Hangi anatomik destek bozulmuş ve bunu en fizyolojik şekilde nasıl yeniden oluşturabiliriz?” sorusuna dayanır.

Bu iki ameliyat birbiriyle karıştırılabilir ancak aynı işlem değildir.

Vajinoplasti, vajinal kanal içerisinde gerçekleştirilen cerrahi düzenlemeleri ifade eder. Cerrahi ihtiyaç varsa vajinal epitelin altında bulunan destek dokuları, anterior veya posterior vajinal duvar ve ilgili fasyal yapılar değerlendirilir.

Perineoplasti ise esas olarak vajinanın giriş bölümünün altında bulunan perineal yapıları ilgilendirir. Perine bölgesinde yüzeyel transvers perineal kaslar, bulbospongiozus kompleksi, perineal body ve diğer fibromüsküler yapılar bulunur. Vajinal doğum, epizyotomi veya ciddi perineal yırtıklar sonrasında bu yapıların anatomisi bozulabilir.

Perineoplasti ile amaç; doğum veya travma sonrasında ayrılmış, zayıflamış veya yanlış iyileşmiş perineal dokuları yeniden yapılandırarak daha güçlü ve anatomik bir perineal body ve vajinal giriş oluşturmaktır.

Kısaca:

Vajinoplasti vajinal kanalın, perineoplasti ise vajinal giriş ve perineal kas-destek kompleksinin rekonstrüksiyonudur.

Bazı hastalarda yalnızca perineoplasti yeterlidir. Bazı hastalarda ise vajinoplasti ve perineoplasti birlikte yapılması gerekebilir.

İyileşme süresi yapılan cerrahinin kapsamına göre değişir. Yalnızca vajinal girişe yapılan sınırlı bir cerrahi ile anterior/posterior fasyal onarım ve perineoplastinin birlikte yapıldığı kapsamlı bir operasyonun iyileşme süreci aynı değildir.

Ameliyat sonrasında ilk günlerde hafif vajinal kanama veya lekelenme, ödem, dolgunluk hissi ve hassasiyet görülebilir.

Hastanın erken dönemde ayağa kalkması ve hafif günlük hareketlerde bulunması genellikle teşvik edilir. Bununla birlikte ağır egzersiz ve ameliyat bölgesine fazla basınç oluşturan aktiviteler kontrollü şekilde artırılmalıdır.

Özellikle fasyal rekonstrüksiyon yapılan hastalarda kliniğimizde cinsel ilişkiye dönüş konusunda daha koruyucu davranılmakta ve yaklaşık 6–8 haftalık iyileşme dönemi sonrasında muayene bulgularına göre karar verilmektedir.

Literatürde de pelvik rekonstrüktif cerrahiler sonrasında cinsel aktiviteye genellikle yaklaşık 6 haftalık kontrolden sonra izin verilen protokoller bulunmaktadır.

Bu süre kullanılan sütür materyalinin tamamen erime süresiyle aynı şey değildir. Farklı sütürlerin emilim süreleri değişebilir; önemli olan yaranın ve rekonstrükte edilen dokuların yeterli biyolojik iyileşmeye ulaşmasıdır.

Ameliyattan sonra en önemli noktalardan biri doktor kontrollerini aksatmamak ve operasyonun kapsamına göre verilen cinsel aktivite kısıtlamasına uymaktır.

Özellikle pelvik taban cerrahilerinde şunlar önemlidir:

• kabızlık ve kuvvetli ıkınmadan kaçınılması,
• öksürük gibi karın içi basıncını sürekli artıran problemlerin kontrol altına alınması,
• yeterli sıvı ve lif tüketimi,
• bağırsak fonksiyonlarının düzenlenmesi.

Ameliyatın hemen ardından idrar yapma fonksiyonu da değerlendirilmelidir. Özellikle anterior vajinal duvar veya mesane komşuluğunda işlem yapılan hastalarda mesanenin yeterli boşalıp boşalmadığının kontrol edilmesi önem taşır. Benzer şekilde posterior duvar cerrahisinden sonra bağırsak fonksiyonları ve rektal bölgeye ilişkin semptomlar değerlendirilir.

Uzun dönem ağır kaldırma kısıtlamaları konusunda literatürde kesin bir süre bulunmamaktadır. Güncel randomize çalışmalar, bazı pelvik organ prolapsusu ameliyatlarından sonra erken ve kontrollü aktiviteye dönüşün standart uzun süreli kısıtlamalara göre daha kötü anatomik sonuç oluşturmadığını göstermektedir. Bu nedenle 4–6 ay boyunca tüm hastalara mutlak ağır kaldırma yasağı bilimsel olarak standart kabul edilemez; kısıtlamalar yapılan ameliyata, dokunun durumuna ve hastanın risk faktörlerine göre kişiselleştirilmelidir.

Cinsel ilişkiye dönüş için tek bir gün vermek doğru değildir.

Cerrahinin kapsamı, dikiş hattının iyileşmesi, yapılan fasyal rekonstrüksiyonun seviyesi, perineoplasti yapılıp yapılmadığı ve kişinin yara iyileşmesi değerlendirilmelidir.

Pelvik rekonstrüktif cerrahilerde sık kullanılan süre yaklaşık 6 haftadır. Kliniğimizde kapsamlı fasyal onarım veya tüm kanal vajinoplasti uygulanan hastalarda hastaya göre yaklaşık 6–8 haftalık cinsel perhiz tercih edilebilir.

Son karar ameliyat sonrası muayenede dikiş hatlarının ve dokuların iyileşmesi görülerek verilmelidir.

Erken cinsel ilişki; ağrı, kanama, yara hattında ayrılma veya onarılan dokularda travmaya neden olabileceğinden önerilmez.

Vajinanın duyusal anatomisi homojen değildir.

Klitoris, vestibül ve vajinal giriş somatik duyusal innervasyon açısından oldukça zengindir. Vajinal kanalın daha üst bölümleri ise ağırlıklı olarak visseral innervasyona sahiptir.

Bazı anatomik çalışmalarda özellikle distal anterior vajinal duvarda, proksimal anterior duvara kıyasla daha yoğun küçük sinir lifleri gösterilmiştir. Bununla birlikte kamuoyunda “G noktası” olarak bilinen tek, anatomik olarak kesin sınırları çizilmiş bağımsız bir organ veya noktanın varlığı hâlen bilimsel tartışma konusudur.

Bu nedenle kliniğimizde cinsel duyuyu tek bir “G noktası” üzerinden değil, klitoris–üretra–anterior vajinal duvar–vestibül ve pelvik taban yapılarının birlikte oluşturduğu fonksiyonel anatomik kompleks üzerinden değerlendiriyoruz.

Cerrahide özellikle distal anterior vajinal duvar ve klitoral kompleks komşuluğunda gereksiz agresif disseksiyondan kaçınılması önemlidir. Fasyal planda yapılan cerrahide amaç, mümkün olduğunca yüzeyel duyusal yapıları koruyarak alttaki destek defektlerini düzeltmektir.

Bununla birlikte hiçbir ameliyat için “kesinlikle his kaybı olmaz” demek doğru değildir. Vajinal cerrahiler sonrasında geçici veya nadiren kalıcı duyusal değişiklik, ağrı veya disparoni gelişebilir.

Posterior vajinal duvarın anatomik olarak desteklenmesi bazı hastalarda vajinal temas hissini değiştirebilir. Ancak posterior duvarın güçlendirilmesinin “G noktasına daha fazla basınç oluşturarak orgazmı artırdığı” şeklinde kesin bir mekanizma bilimsel olarak kanıtlanmış değildir.

Bu nedenle cerrahinin temel amacı cinsel hazzı garanti etmek değil; bozulmuş anatomiyi aşırı daraltmadan ve duyusal bölgeleri mümkün olduğunca koruyarak yeniden yapılandırmaktır.

Vajinoplasti yalnızca “vajinayı daraltmak” olarak görülmemelidir.

Vajinanın hemen önünde mesane ve üretra, hemen arkasında rektum bulunur. Vajinal duvarların lateralinde ve üst bölgelerinde ise damarlar, sinirler, üreterler ve pelvik destek yapılarıyla yakın anatomik ilişkiler vardır.

Bu nedenle yanlış cerrahi planlama veya aşırı daraltma sonucunda şu komplikasyonlar gelişebilir:

• aşırı vajinal daralma veya stenoz,
• cinsel ilişki sırasında ağrı,
• kronik pelvik veya vajinal ağrı,
• kanama veya hematom,
• enfeksiyon,
• yara ayrışması,
• skar ve yapışıklık,
• idrar yapmada güçlük veya geçici üriner retansiyon,
• yeni gelişen üriner semptomlar,
• kabızlık veya dışkılama güçlüğü,
• sistosel veya rektoselin devam etmesi ya da tekrarlaması,
• anatomik asimetri,
• his değişiklikleri,
• revizyon ameliyatı ihtiyacı.

Posterior duvar cerrahisinde rektum vajinal duvara çok yakın olduğu için rektal yaralanma nadir fakat önemli bir komplikasyondur. Daha ağır vakalarda rektovajinal fistül gelişebilir. Çok nadir ve ciddi bağırsak yaralanmalarında bağırsak onarımı ve geçici stoma gibi ek cerrahiler gerekebilir.

Anterior duvar cerrahisinde ise mesane ve üretra komşuluğu nedeniyle ameliyat sonrası idrar yapma fonksiyonunun değerlendirilmesi önemlidir.

Bu nedenle operasyon sonunda ve taburculuk öncesinde hastanın idrar boşaltım fonksiyonunun değerlendirilmesi, gerekli hastalarda rezidü idrar ölçümü yapılması; posterior rekonstrüksiyonlarda ise rektal bütünlüğün intraoperatif olarak kontrol edilmesi güvenli cerrahinin önemli parçalarıdır.

Vajinoplastinin riskleri yapılan işlemin kapsamına bağlıdır. Genel cerrahi komplikasyonlarının yanında özellikle vajinanın mesane ve rektum arasındaki anatomik konumu nedeniyle bu organlara özgü komplikasyonlar da bulunabilir.

Olası komplikasyonlar arasında kanama, hematom, enfeksiyon, yara iyileşmesinde gecikme, dikiş hattında açılma, skar, disparoni, fazla daralma, yetersiz daralma, asimetri, üriner retansiyon, idrar semptomları, kabızlık, tekrarlayan vajinal gevşeklik veya prolapsus, rektal yaralanma ve çok nadiren fistül gelişimi yer alır.

ACOG ayrıca vajinal kozmetik cerrahilerde ağrı, kanama, enfeksiyon, skar, yapışıklık, duyusal değişiklik, disparoni ve yeniden ameliyat gereksinimi konusunda hastaların bilgilendirilmesini önermektedir.

Kliniğimizde vajinoplasti yaklaşımının temel prensibi

Kliniğimizde vajinoplasti ameliyatının amacı vajinayı mümkün olduğunca dar hâle getirmek değildir. Amaç:

• hastanın şikâyetinin gerçek anatomik nedenini belirlemek,
• anterior ve posterior vajinal destek yapılarını ayrı ayrı değerlendirmek,
• varsa fasyal defektleri onarmak,
• perineal desteği gerektiğinde yeniden oluşturmak,
• vajinal kanalı fonksiyonunu bozmayacak şekilde anatomik olarak rekonstrükte etmektir.

Yalnızca mukoza çıkarılarak yapılan yüzeysel bir daraltma yerine, ihtiyaç bulunan hastalarda destek dokularının ve fasyal planların değerlendirilmesi yaklaşımımızın temelini oluşturur.

Bu nedenle cerrahi plan her hastada aynı değildir. Bir hastada yalnızca perineal girişte defekt bulunabilirken başka bir hastada posterior vajinal kanal, anterior duvar, perineal body veya birden fazla kompartımanda destek kaybı bulunabilir.

Doğru vajinoplasti, ne kadar doku çıkarıldığıyla değil; hangi anatomik defektin ne kadar doğru onarıldığıyla değerlendirilmelidir.

Her hastada hedef; gereksiz doku çıkarmadan, aşırı daraltmadan, mesane ve bağırsak fonksiyonlarını ve duyusal anatomiyi mümkün olduğunca koruyarak kişiye özel fonksiyonel ve anatomik bir rekonstrüksiyon gerçekleştirmektir.